Paysage de la naissance et bien-être : diagnostic géographique d’un espace médical.Landscape of birth and well-being in Geneva

Anne Fournand (anne.fournand @ geo.unige.ch), Université de Genève

Cette communication a pour objet la présentation de réflexions entamées à l’occasion d’un travail de doctorat en géographie. Ma thèse a pour ambition de porter un regard géographique sur la grossesse et l’accouchement. Je tente de comprendre comment la relation des femmes à l’espace est transformée par des évènements tels que la grossesse et la naissance de leur enfant. 
Pour répondre à cette question, j’analyse le paysage de la naissance genevois. L’expression « paysage de la naissance » (FANNIN, 2003, p.514) est issue du concept anglo-saxon de « therapeutic landscape » qui a donné lieu à des études sur la valeur thérapeutique de certains lieux, dans une perspective culturaliste. Ces travaux initiés par W. Gesler (GESLER, 1991, p.171) approchent le paysage selon trois aspects dont on cherche à comprendre les relations et les processus. Ces trois niveaux de compréhension, qui n’ont à mon sens pas de relation de priorité ou de hiérarchie entre eux, sont l’environnement naturel et construit c’est-à-dire la dimension matérielle de la réalité, l’environnement social c’est-à-dire les relations sociales qui prennent place dans ce cadre et enfin la signification symbolique de cet environnement, la dimension idéelle de la réalité. 

BIEN-ÊTRE ?BIEN NAITRE ?                                                   


 Figure n°1
 : le paysage de la naissance comme source de bien-être

Ainsi, je situe ma recherche dans une perspective constructiviste puisqu’elle vise à analyser les différentes dimensions d’une réalité envisagée comme une construction matérielle, sociale et symbolique reconfigurée par chaque femme afin que le lieu de naissance de son enfant soit acceptable au regard de ses propres valeurs et normes culturelles. Articulé à ces trois champs de réflexion, le concept de bien-être qui fait appel à une analyse individuelle, aux perceptions et aux représentations spatiales, permet de confronter la construction sociale qu’est le paysage de la naissance à l’individu. En effet, s’il est un moment de la vie d’une femme où elle aspire à accéder à un maximum de bien-être, c’est bien celui de sa grossesse et de son accouchement. Dès lors, tout l’enjeu de cette démarche est d’évaluer en quoi l’organisation du système médical obstétrique est source de bien-être (ou de mal-être ?) pour la femme enceinte grâce à une compréhension fine de son parcours de vie. Les patientes sont donc au centre de mes préoccupations, j’utilise pour mes recherches une méthode qualitative fondée sur la conduite de plusieurs entretiens compréhensifs à différents moments de la grossesse, ceci auprès d’un échantillon de femmes habitant dans le bassin de vie genevois c’est-à-dire dans le Canton de Genève ou dans les régions frontalières (Pays de Gex, Annemasse, Genevois). Les premiers entretiens exploratoires ont inspiré les quelques réflexions suivantes, pistes à valider et idées à approfondir.

Les conditions matérielles et sociales de la naissance dans la région genevoise. 

En premier lieu, je propose d’extraire de la complexité du système médical genevois les lieux ayant un lien avec la grossesse et l’accouchement afin de décrire le plus objectivement possible le paysage de la naissance. Je participe en cela au processus d’objectivation qui consiste à « individualiser des entités dans l’hétérogénéité de l’espace pour l’appréhender, lui donner du sens et agir sur lui » (DEBARBIEUX, 2004, p.2) Ce système d’objets est constitué de lieux de nature diverse, reliés ou non entre eux et qui n’ont pas le même statut pour les femmes enceintes. Certains lieux sont spécifiquement médicaux comme les cabinets de gynécologie ou de sage-femme qui sont caractérisés par la présence d’acteurs de la santé et éventuellement par des dispositifs techniques liés à la médicalisation de la grossesse et de la naissance. A Genève 70% des femmes enceintes bénéficient de prestations proposées par l’Arcade Sage-Femme, une association qui réunit un ensemble de professionnelles leur proposant une offre globale et cohérente. La maternité occupe une place importante pour les femmes car c’est là que la plupart d’entre-elles mettront au monde leur enfant : 70% des naissances ont lieu à l’Hôpital Universitaire de Genève et les autres se déroulent dans les cliniques privées, quelques-unes à domicile (environ 20 par an). Les Françaises sont accueillies dans les deux maternités publiques de la région. 

Le choix du lieu d’accouchement est néanmoins contingenté par l’assurance dont bénéficie la future maman. En effet, elle est face à un système complexe de prise en charge. Dans le Canton de Genève les femmes sont couvertes par la LAMat (Loi sur l’Assurance Maternité) et bénéficient ou non d’une complémentaire privée. Les femmes françaises ne bénéficient que de la Sécurité Sociale sauf si elles travaillent en Suisse, dans ce dernier cas, elles peuvent profiter de soins dans les deux pays. Ces différences de statut génèrent un certain nombre d’inégalités entre des femmes habitantes du même bassin de vie. Par exemple, les femmes ayant l’assurance de base ne peuvent qu’accoucher à l’hôpital ou à la maison et non en clinique. Quant aux Françaises, elles ne peuvent être suivies en Suisse même si la maternité est beaucoup plus proche de leur domicile et que l’accès y serait plus facile. Pourtant les entretiens révèlent que ces différences ne sont pas vécues comme des injustices, les femmes qui n’ont pas d’assurance privée n’envisagent pas la possibilité d’accoucher en clinique, ni les Françaises d’accoucher en Suisse. 

Et en fait, tu dis que t’as toujours accouché à la maternité de Genève et tu l’as choisie comment cette maternité ? Selon quels critères ? 
Ho ! Ce n’était pas tellement un choix, c’était déjà à cause de l’assurance. Comme je suis en assurance de base enfin commune je sais pas comment on dit, tout ce qui est privé tout ça et bien je peux pas… donc en fait il n’y a pas trop trop le choix. […] C’était pour un des enfants, j’aurais bien voulu justement faire un ambulatoire ailleurs mais la gynécologue n’avait pas trop recommandé en me disant que justement s’il y a un problème du fait que je n’ai pas une assurance privée et bien ils vont de toute façon après me transférer à la maternité des HUG et puis... Finalement cela n’avait pas trop trop de sens. 
Cécile, (7ème mois de sa quatrième grossesse à Genève). 
Extrait d’entretien n°1 : choix d’un lieu de naissance 

Ainsi, l’extrait d’entretien n°1 montre que cette maman a étudié une autre solution mais a renoncé face aux limites de son assurance. Elle n’en éprouve cependant pas de frustration et sa réflexion l’amène à conclure que cette perspective n’avait au fond pas beaucoup de sens. Les choix semblent plutôt s’effectuer en fonction de différentes conceptions de la naissance. Ainsi, face à ce système médical, les femmes mettent en place un certain nombre de pratiques qui découlent de leurs représentations du système médical et de la naissance mais qui contribuent aussi à le construire. Les représentations de la naissance comme un événement « normal » ou « pathologique » impliquent des configurations spatiales différentes. 

De la frontière médicale à la frontière spatiale 

M. Akrich et B. Pasveer observent à propos du système obstétrique des Pays-Bas que : « la division entre normal et pathologique est inscrite dans la définition des professions, des lieux et des moyens » (AKRICH et PASVEER, 1996, p.39). Dans ce pays la frontière entre physiologique et pathologique s’inscrit dans les lieux où les femmes peuvent accoucher : à la maison, à la polyclinique ou à l’hôpital, alors qu’en France (toujours selon les mêmes auteurs) l’accouchement est considéré comme potentiellement pathologique et se déroule presque exclusivement en milieu hospitalier. D’après mes observations, le cas de la Suisse serait intermédiaire et les femmes peuvent choisir entre plusieurs possibilités (accouchement en maternité, ambulatoire, en maison de naissance ou à domicile) selon leur propre représentation de l’accouchement, événement physiologique ou pathologique. 
La figure n°2 montre que la frontière entre physiologique et pathologique qui peut être posée par le corps médical ou par les représentations des parents impliquent une série de choix qui aboutissent à des configurations spatiales variées.

Figure n° 2 : Limites médicales et limites spatiales 

En effet, comme le montrent les extraits d’entretien n°2, les discours des femmes permettent d’envisager deux profils : celles qui ont besoin de sécurité et ont une vision biomédicale de la naissance choisissent l’hospitalisation et celles qui ont une représentation de l’accouchement comme d’un événement physiologique se vivant en famille optent pour un suivi par les sages-femmes et pour un accouchement ambulatoire ou même à la maison. 

Et puis ça t’a pas donné envie d’accoucher à la maison pour les autres ? 
Non, non je suis convaincue du… de pas accoucher à la maison… justement parce qu’à chaque fois j’ai des trucs un petit peu spéciaux quand même et puis suite à cet accouchement où c’est venu vraiment très très fort j’ai eu un très gros hématome […] Cécile (7ème mois de sa quatrième grossesse à Genève). Donc du coup quand j’ai su que physiquement tout était bon et puis que je pouvais accoucher à la maison, le père il m’a regardé comme ça au début mais après il a vu tous les avantages qu’il y avait, on était ensemble. 
Alice (juste après son accouchement à domicile) 
Extraits d’entretien n° 2 : maternité ou domicile ? 

Le manque de confort des chambres d’hôpital qui sont souvent partagées entre deux ou trois mamans est également invoqué pour le choix de l’accouchement ambulatoire, on peut dès lors se demander si ces femmes ne choisiraient pas le confort de la clinique si elles en avaient la possibilité. Ces configurations spatiales et les glissements possibles entre les deux « modèles » impliquent que la frontière entre espace privé et espace médical est souvent brouillée. L’espace domestique est parfois investi par le monde médical lorsque les consultations, voire l’accouchement, se font à domicile. Les frontières avec les espaces « publics » médicaux deviennent floues. D’autant que ces espaces médicaux, les maternités par exemple, font l’objet d’efforts pour que la femme se sente « comme à la maison ». Certains lieux sont même construits comme des intermédiaires entre les deux modèles. C’est le cas des « maisons de naissance » proposées par les sages-femmes pour offrir un espace plus intime et confortable aux familles avec un niveau de sécurité plus élevé que lors des accouchements à la maison. 

Femmes enceintes et spatialité… vers une « corpogéographie » ? 

A une échelle très fine, on peut concevoir que le corps de la femme enceinte acquière une nouvelle spatialité. En effet, à propos de la maladie, M. Foucault souligne : « La maladie repérable sur le tableau [nosologique], apparaît à travers le corps. Là, elle rencontre un espace dont la configuration est toute différente : c’est celui des volumes et des masses. » (FOUCAULT, 1963, p.8). Il démontre que l’espace du corps et l’espace de la maladie peuvent glisser l’un par rapport à l’autre, la maladie se déplace dans le corps et subit des transformations, des métamorphoses. Cette dimension spatiale (et donc géographique) du corps me paraît fondamentale pour comprendre les rapports à l’espace des femmes enceintes qui ressentent leur enfant comme à la fois à l’intérieur et à l’extérieur puisqu’il est représenté comme une personne indépendante d’elles-mêmes. J. Kent souligne que la femme enceinte ressent son corps comme lui appartenant et ne lui appartenant pas, en raison des mouvements intérieurs venant d’un autre être, qui n’est pas encore autre. Les limites du corps évoluent et la femme enceinte n’a pas le sens affirmé de là où elle finit et de là où le monde commence (KENT, 2000, p.198). Certains témoignages de femmes laissent penser que leur utérus est vécu comme un espace, un logement, un abri pour le fœtus. Comme si leur représentation du corps se dédoublait et impliquait un nouvel espace à l’intérieur même de leur ventre. 

Et par rapport à la perception de ta grossesse et de ton corps, de ce bébé par rapport à toi, tu as l’impression qu’il est différent de toi ? 
Eh bien c’est quelqu’un d’autre, c’est sûr c’est quelqu’un d’autre qui est dans moi, il est un peu obligé de vivre tout ce que je vis maintenant. Il doit sentir ce que je fais, si j’ai peur il doit avoir peur… si je me réjouis beaucoup il se réjouit beaucoup… je pense… donc mais c’est quelqu’un d’autre c’est pas moi, c’est dans mon corps que ça se passe on peut dire que c’est un parasite à quelque part parce que… il puise de tout ce qu’il y a dans mon corps… et puis ça lui permet de grandir… Si j’utilise ces mots-là c’est un peu dur mais il est très accueilli en fait. Ca change pas mais c’est un être à part entière. De toute façon quand il sortira tu verras bien que ce n’est pas toi. 
Florence (5ème mois de sa première grossesse) 
Extrait d’entretien n°3 : la relation mère fœtus 

Les hésitations perceptibles dans cet extrait d’entretien n°3 semblent confirmer cette difficulté à situer le fœtus qui vit les mêmes émotions, se nourrit de la mère et est pourtant un autre être. 
Si l’on se réfère à Abraham Moles , « L’homme situé en un lieu défini (ici et maintenant) divise instinctivement l’espace qui l’entoure en couches successives, selon des critères liés aux perceptions ou actions qu’il peut exercer dans chacune de ces « couches ». Nous les appellerons « coquilles de l’homme » (MOLES, 1995, p.166). Les deux premières coquilles sont la peau et la sphère du geste. En allant plus loin, on peut ajouter celle de l’intérieur du corps, puisque la femme le perçoit comme un espace. Cette construction d’une spatialité du corps est certainement liée à la médicalisation de la grossesse et à l’utilisation de techniques sophistiquées pour leur suivi. Ainsi, l’imagerie médicale et en particulier l’échographie produit une image du fœtus sur laquelle les parents pourront projeter leurs attentes et leurs désirs. Cette représentation du fœtus indépendant de la personne de la mère contribue à construire l’utérus comme un espace presque séparé du corps de la femme. Le fœtus devient le patient de l’obstétricien davantage que la mère. De même, les nouvelles techniques de procréation assistées ne sont pas sans poser question sur les transformations qu’elles induisent en termes de rapport au corps et à l’espace. Les techniques de FIV / mères porteuses impliquent la transgression des frontières et limites traditionnelles car la vie peut naître et grandir à l’extérieur du corps de la femme ou de la mère (KENT, 2000, p.170). 

Cet aperçu des problématiques spatiales liées à la grossesse et à l’accouchement me permet de montrer que ces lieux ont un sens et qu’ils revêtent une importance capitale pour les parents et pour l’enfant. Ainsi, le lieu de naissance est à la fois universel, nous sommes tous nés quelque part, et individuel car différent pour chacun. L’enfant ouvre les yeux sur le monde, il est accueilli en cet endroit et ce lieu deviendra une part de son identité.


AKRICH, M. et PASVEER, B. (1996), Comment la naissance vient aux femmes - Les techniques de l’accouchement en France et aux Pays-Bas, France, Les empêcheurs de tourner en rond. 
DEBARBIEUX, B. (2004), Systèmes d’objets et configurations territoriales en géographie : la dynamique des savoirs, Genève, Département de géographie, Université de Genève. 
FANNIN, M. (2003), "Domesticating birth in the hospital : "family centered" birth and the emergence of "homelike" birthing rooms", in Antipode, vol. 35 n°3, pp. 513-535. 
FOUCAULT, M. (1963), Naissance de la clinique, Paris, Quadrige / PUF. 
GESLER, W. M. (1991), The cultural geography of health care, Pittsburg, University of Pittsburg Press. 
KENT, J. (2000), Social perspectives on pregnancy and childbirth for midwives, nurses and the caring professions, Buckingham, Philadelphia, Open University Press. 
MOLES, A. (1995), "Vers une psycho-géographie", in BAILLY, A., FERRAS, R., PUMAIN, D., Encyclopédie de géographie, Paris, Economica.