De la difficulté de penser ensemble « risques pour la santé » et « bien-être »

Raymonde Séchet (raymonde.sechet @ uhb.fr), Professeure de géographie, UMR CNRS 6590 ESO, Université Rennes2

Les nombreuses crises sanitaires des années 1980 et 1990 — dioxine, vache folle, amiante, sang contaminé, épidémie de SIDA, sans parler des frayeurs provoquées par la crainte d’une épidémie mondiale de SRAS et de grippe aviaire pendant l’hiver 2002-2003 — ont favorisé la prise de conscience que la santé ne relève pas des seuls professionnels médicaux et de l’acte thérapeutique. Ce contexte a également contribué à diffuser l’idée que la santé n’est pas seulement l’absence de maladie (disease), qu’elle peut aussi être pensée comme état de complet bien-être ou encore de bonne adaptation de l’individu à son environnement social, la maladie étant alors respectivement définie comme l’apparition de malaise et mal-être (illness) ou comme l’expression sous forme d’incapacités de la perte des rôle sociaux (sickness). 
En systématisant une vision élargie des déterminants de santé, la problématique du risque a donné une légitimité sans précédent aux politiques de santé publique destinées à prévenir les risques évitables. Notre hypothèse est pourtant que, d’une part, le renouveau des préoccupations pour les relations entre santé et environnement constitue un retour à des lectures déterministes qui mettent à mal les efforts des chercheurs pour développer des modèles de compréhension reposant sur la multiplicité des déterminants, et que, d’autre part, il a favorisé la relégation au second plan de la prise en compte des inégalités sociales face à la santé. En ce sens, il peut être affirmé que la problématique des crises sanitaires a été un obstacle au bien-être. Dans le même temps, les politiques publiques localisées, en quête de solutions face aux risques sociaux, ont affiché une volonté accrue de produire des espaces de bien-être. La relation entre bien—être et risques pour la santé ne manque cependant pas de paradoxe, et ces espaces de bien-être euphémisent mais ne réduisent pas les inégalités entre les êtres humains. 
C’est ce que nous chercherons à montrer dans une communication fondée à la fois sur des expériences concrètes de recherche et sur des écrits géographiques et sociologiques plus ou moins récents [1 ]. La première partie portera sur la relation entre évolution des activités productives et risques pour la santé : le croisement des dynamiques spatiales et des inégalités sociales, tout particulièrement en milieu urbain, aboutit à un partage inégal des progrès tel qu’il paraît difficile de parler d’espaces de bien-être. Alors que penser des espaces de bien-être suppose effectivement de n’exclure personne du progrès, la problématique de l’urgence inhérente à la gestion des crises sanitaires et aux dispositifs de la politique de la ville tend à un ciblage qui fait, même involontairement, oublier ces inégalités. Cette idée sera défendue en seconde partie à partir, notamment, d’une relecture de la canicule de l’été 2003 en France. La troisième partie qui portera sur les « risques sociaux » pourrait laisser penser que tout espoir n’est pas perdu. Les politiques dites de lutte contre l’exclusion ont en effet imposé le bien-être puisqu’elles ont fait de la santé une priorité. Il ne s’agit pourtant que d’un bien-être au rabais. 

Des progrès inégalement partagés 

La progression de l’espérance de vie à la naissance, la transition épidémiologique et la réduction de la part des décès liés à des maladies infectieuses sont des indicateurs incontestables des progrès en matière de santé, et donc de bien-être. Ces progrès sont inégaux dans l’espace et selon les milieux sociaux. L’exemple de l’Afrique illustre douloureusement la possibilité de retours en arrière : l’espérance de vie prévue pour les années 2000-2005 dans les pays d’Afrique australe (Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Swaziland) est passée de 66 ans en 1992 à 46 ans en 2000. Si dans ce cas, un lien clair peut être établi avec une crise sanitaire majeure dans un continent en pleine régression économique et des pays confrontés à des transformations sociétales profondes, le fait que le progrès puisse ne pas être favorable à la vie humaine est, sur le temps court, surtout posé pour les questions environnementales. 

Les deux points suivants sont développés dans la communication orale : 

Environnement et atteintes au bien-être physique 
Les inégalités sociales face aux risques environnementaux
 

Les risques de l’urgence 

Parce qu’il ne peut y avoir de développement durable de la société tant que subsistent, et a fortiori s’accroissent, les inégalités, la deuxième partie de l’exposé a pour objectif de montrer comment les problématiques de l’urgence qui dominent actuellement dans les politiques publiques en France pour répondre aux risques quels qu’ils soient, mais surtout aux risques sociaux, sont elles aussi peu compatibles avec l’idée de bien-être pour tous. 
Penser des espaces de bien-être suppose effectivement de n’exclure personne du progrès. L’hypothèse développée ici est que la problématique de l’urgence inhérente à la gestion des crises sanitaires et au traitement des questions sociales, et qui s’est imposée comme catégorie de l’action publique au cours des années 1990 en France, tend à des ciblages qui font, même involontairement, oublier les inégalités. L’environnement n’apparaît alors que comme un déterminant direct, qu’il s’agisse des formes urbaines (on parle d’espaces criminogènes) ou des aléas climatiques. Le propos sera développé à partir de l’analyse du dispositif de gestion urbaine de proximité mis en place dans le cadre de la politique de la ville en France et de ce qui a été dit sur les causes de la surmortalité consécutive à la canicule de l’été 2003. 

Les deux points suivants sont développés dans la communication orale : 

Agir toujours plus près et plus vite 
Retour sur la canicule de l’été 2003 en France
 

L’urgence est présente dans la gestion urbaine de proximité et dans les plans pour prévenir de nouvelles catastrophes humaines en cas de canicule. Dans un cas, il s’agit d’urgence comme condition de la survie, dans l’autre d’intervention prioritaire sur des situations collectives qui s’imposent par leur prégnance, quand à partir d’un certain seuil « il devient urgent d’agir ». Qu’ils soient liés aux formes urbaines ou aux aléas climatiques, les risques environnementaux apparaissent comme des déterminants directs. Qu’il s’agisse d’action sur la forme urbaine pour améliorer la vie des habitants, ou d’alerte climatique, les dispositifs de régulation et de gestion de crise privilégient donc l’intervention sur ce déterminant. L’exemple de la canicule de l’été 2003 en France montre bien que la primauté donnée aux analyses épidémiologiques repose sur une lecture déterministe qui éclaire sur la froideur d’une société qui ne pense pas en termes de bien-être pour tous. 

Un bien-être au rabais 

La problématique de l’urgence inhérente à la gestion des crises sanitaires et aux dispositifs de la politique de la ville tend à un ciblage qui, même involontairement, oublie les inégalités, ou ne traite les exclusions qu’à minima comme on soigne les symptômes d’une pathologie sans réussir à la prévenir ou sans se donner les moyens de le faire. Que le ministre de la ville, Jean-Louis Borloo s’exprime dans La Lettre de la DIV (septembre 2002) en faveur d’un plan d’urgence reposant sur le traitement de 200 000 copropriétés dégradées, la réhabilitation de 200 000 logements sociaux, la destruction de 200 000 autres et la construction de 200 000 logements neufs (devant être, selon le propos du ministre, de « véritables nids pour les mamans » !), suppose que le confort de l’habitat suffit à faire la qualité de l’habiter. Le repérage et le traitement en urgence estivale de situations d’isolement que l’on ignore le reste de l’année relève de la même logique que le sauvetage en urgence hivernale des sans-abri auxquels on ne s’intéresse en été que si leur présence dans les centres commerciaux et les lieux historiques perturbe l’ordre urbain. Les politiques dites de lutte contre l’exclusion pourraient suggérer qu’en faisant de la santé une priorité, elles ont imposé le bien-être. Toutefois, les objectifs d’ordre urbain semblent primer sur le développement social. 

Les deux points suivants sont développés dans la communication orale : 

La santé comme priorité dans la lutte contre l’exclusion 
La sanitarisation des questions sociales
 

Conclusion 

La forte présence politico-médiatique des risques en général, des crises sanitaires en particulier, invitait à interroger les relations entre risques et bien-être. Sauf à les considérer dans un sens restreint de catastrophe naturelle et d’épidémie à éviter, il apparaît que ces deux expressions ne vont pas bien ensembles. 
Les indicateurs démographiques habituels sont des révélateurs des progrès qui ont permis une incontestable amélioration de l’état physique moyen des populations. Toutefois, le bilan est plus réservé si la santé est posée comme bien-être complet d’individus adaptés à leur environnement social. Par ailleurs, les progrès sont inégalement partagés à l’échelle planétaire et entre individus d’une même société. 
La pauvreté n’est pas seulement économique et les plus vulnérables économiquement sont aussi fréquemment les plus exposés aux risques environnementaux. L’attention portée à la qualité environnementale et à sa préservation durable a au moins permis que les inégalités écologiques soient une des formes d’inégalités les plus étudiées aujourd’hui par les chercheurs. Leurs problématiques sont souvent en décalage avec les analyses dominantes dont la rhétorique tend à redonner une place importante aux déterminismes de nature, comme dans le cas de la canicule et des décès de personnes âgées seules. De la même manière, la problématique des risques sociaux a pu être déclinée comme un problème de formes urbaines. Les risques ont justifié des politiques qui agissent sur ces seuls déterminants : aménagement de pièces fraîches pour les personnes âgées, démolition d’immeubles. 
Les peurs suscitées par des maladies jusqu’alors inconnues et susceptibles de se diffuser sans pouvoir être maîtrisées, ou par des désordres urbains, sont telles que l’urgence s’est imposée comme catégorie d’action. Il faut agir vite et au plus près pour que soit maintenu l’ordre. Dans le même temps, les politiques de lutte contre l’exclusion qui ne parvenaient plus à redonner l’espoir d’une insertion économique et sociale réelle se sont orientées vers la prévention et la promotion de la santé. L’objectif est de permettre l’accès aux soins pour tous, il n’est pas de réduire les inégalités face à la santé. Pour être réelle, l’amélioration du bien-être n’en est pas moins limitée. Vouloir le bien-être impose de sortir de l’urgence, du risque, des peurs, de la seule gestion des conséquences des aléas climatiques et des handicaps spatiaux. Cela supposerait que l’épidémiologie et le vocabulaire médical laissent plus de place aux sciences des inégalités sociales et au cumul des vulnérabilités.


[1 ] Ce texte a été inspiré par un cours réalisé dans le cadre de la préparation de la question « Les risques » inscrite au programme du concours 2004 de l’agrégation de géographie.