« All politics is local » : système de santé et gestion locale, les Etats-Unis, un exemple exceptionnel ?

Christian Pihet, professeur à l’université d’Angers, UMR 6590 "Espaces et Sociétés"

La communication se propose, à partir de l’exemple du système de santé américain et pour rompre aussi un silence disciplinaire, de présenter un examen géographique de quelques effets du néo-libéralisme, dominant depuis les années 1980, sur l’organisation socio-spatiale, notamment par le biais d’un de ses projets récurrents, la mise en avant du local comme instance régulatrice privilégiée. 

Depuis plus de vingt ans une bonne partie des dispositifs d’aide sanitaire et sociale des Etats-Unis ont été transférés au niveau des États fédérés et des collectivités locales dans le contexte de la « devolution revolution ». Une gouvernance plus modeste et plus proche aboutit-elle à une amélioration substantielle de l’accès aux soins et comment les populations locales s’organisent-elles et se mobilisent-elles dans ce contexte nouveau ? A l’échelle fédérale les effets du démantèlement progressif du « semi-État-providence » construit à partir du New Deal et le recours délibéré aux assurances privées ne se traduisent pas visiblement par une réduction des inégalités et des discontinuités. Près de 15 % des Américains demeurent sans assurance-maladie et 12 % sont dépourvus d’accès régulier aux soins primaires. Dans les régions désindustrialisées comme par exemple à Baltimore, où la pauvreté frappe plus d’un habitant sur cinq, la municipalité, malgré une volonté évidente, n’a pas seule les moyens de maintenir un système équitable de santé publique. 

Dés lors il devient indispensable de pallier les insuffisances du budget local par le développement des partenariats avec le secteur privé et mieux encore de s’appuyer sur l’organisation communautaire des villes américaines. Si ce recours peut à peu près fonctionner pour des communautés réduites – Hispaniques, Asiatiques – il est en revanche très peu efficace pour les Africains-Américains où les processus de destructuration sociale sont tels dans l’inner-city que les efforts municipaux et communautaires relèvent de la pure incantation. 

L’espace local est considéré dans la tradition sociale américaine comme le point focal de l’accomplissement démocratique. Ainsi un véritable mouvement social s’est organisé à partir du local autour de l’accès universel aux soins et s’efforce par la popularisation des revendications et par le lobbying parlementaire d’obtenir le vote par les États et les comtés de lois favorables à l’extension de la couverture-maladie. En dépit de quelques succès, cette démarche « bottom-up » est encore loin des résultats espérés. Ainsi dans l’analyse du système de santé comme dans d’autres domaines la survalorisation du niveau local s’inscrit dans la démarche néo-libérale dominante en Amérique du nord permettant de masquer le retrait quantitatif et qualitatif de l’État central et de justifier les inéquités croissantes. A cet égard l’étude de ces contradictions exprimées aux niveaux territoriaux de base relève nettement du travail de recherche en Géographie sociale.